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La crisis de mortalidad materna en Venezuela; por Julio Castro Méndez y Rafael E. Tineo Figueroa

Exclusivo Gris

Documental MCP-20

Fotografía de Rafael E. Tineo Figueroa

Yaremí vive en Altagracia de Orituco. Su casa está en Paso Real de Macaina, en el municipio José Tadeo Monagas, prácticamente en el medio del mapa de Venezuela. Ella tiene 26 años. A los 16 tuvo que abandonar la Unidad Educativa Nacional Patria Nueva por su primer embarazo. Ahora está esperando a su tercer hijo. Hace seis meses sintió los sinsabores propios de la falta de regla. A los dos meses de retraso, por presión de su madre (vive con ella) se acercó al módulo de Barrio Adentro y ahí le dijeron que volviera en tres días porque el médico y la enfermera estaban en una asamblea de la comunidad. Al mes siguiente pasó por un ambulatorio de la gobernación de Guárico, pero la camarera le dijo que volviera al día siguiente porque no había luz ni agua. Camino a su casa recordó el ruleteo que significó su penúltimo embarazo y aquellas palabras que le dijo el médico del hospital: “Yaremí, tuviste la tensión alta durante el embarazo. Trata de controlarte eso. Eres una mujer joven y ya tienes dos hijos: te recomiendo que asistas a la consulta de planificación familiar”.

Y hasta ahí llegó su contacto con el sistema público de salud venezolano.

Yaremí no supo más de la evolución de su hipertensión y menos de la posibilidad de evitar un tercer embarazo. Su madre llevaba días diciéndole que tenía los pies y piernas muy hinchados, pero Yaremí se lo atribuía a lo avanzado del embarazo. Sin embargo, notó que orinaba con mucha espuma y que, comparado con sus embarazos anteriores, tenía la barriga pequeña. En la semana 34 de embarazo, en plena madrugada, Yaremí comenzó a tener unos espasmos incontrolables y su madre, con ese olfato ancestral que sólo ellas tienen, pidió ayuda a un vecino para trasladarla al Hospital Dr. José Francisco Torrealba. Gracias a la solidaridad vecinal, llegaron a la Emergencia y el médico de guardia presenció otra segunda convulsión. Revisando sus apuntes de Obstetricia de hace algunos meses, busca “eclampsia”.

El médico de guardia trata de referir a Yaremí a un centro con más recursos tecnológicos, pero no había cupos en las Unidades de Terapia Intensiva Neonatal y de Adultos en toda la ciudad ni una ambulancia, así que el traslado es imposible. La convulsión es un signo ominoso en cualquier enfermedad, pero es más dramática cuando se presenta durante un embarazo. En esa condición la convulsión es sinónimo de eclampsia y el médico sabe la magnitud de eso que enfrenta: la muerte multiplicada por dos. Comienza la larga lista de los “No hay”: suero fisiológico, Diazepam, sulfato de magnesio, Catapresan, Nifedipina… en esa lista están los hilos que separan la vida de la muerte de Yaremí. De ella y de su hijo, Joyner, quien a esas alturas sigue en su regazo interno.

Tanto el cupo de terapia intensiva como la ambulancia de traslado llegaron retardados, pero no es lo más grave: para llegar a la escueta unidad de terapia intensiva más cercana que puede atender a Yaremí deben recorrer 185 kilómetros. Al ingresarla, está desorientada, con la tensión elevada, sangrando a través de los genitales, el abdomen contraído y una disminución de latido cardíaco fetal. El diagnóstico es claro: embarazo de 34 semanas, eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, sufrimiento fetal agudo. La urgencia de la cesárea sólo es superada por la angustia de la madre de Yaremí, quien espera noticias en el pasillo de la UTI. Entonces, un médico canoso sale al pasillo:

– Señora, hicimos todo lo que estuvo a nuestro alcance, pero Yaremí perdió mucha sangre. Lo siento mucho. El bebe está en la terapia intensiva neonatal para vigilancia. Baje al segundo piso y hable allí con los médicos. Ellos le dirán lo que hace falta y hablarán sobre las medicinas para su nieto. Y mi sentido pésame.

Yaremí murió, al igual que mueren entre 300 y 400 mujeres embarazadas en Venezuela cada año. Es casi una por día. Y aunque este número puede parecer poca cosa, en contraste con las más de veinte mil muertes anuales por violencia, su significado va más allá del número que registran tan fríamente los anuarios.

¿Qué es la mortalidad materna?

La mortalidad materna es unos de los indicadores más significativos de salud y es un factor muy sensible para evidenciar las condiciones del sistema de salud. Si un investigador tuviese que escoger un solo indicador entre muchos para reflejar el sistema de salud de un país, escogería mortalidad materna. Las razones son varias. Por ejemplo: es el único indicador que toma en cuenta a dos sujetos de atención (las madres y los bebés) y se calcula dividiendo el número de madres embarazadas o puérperas fallecidas entre el total de nacidos vivos registrados. Por eso, para efectos de comparabilidad, siempre se habla del índice o la tasa de muerte por cada 100.000 nacidos vivos o registrados (porque estos últimos dos factores no siempre son exactamente iguales).

La mortalidad materna mide por una parte la atención preventiva que se expresa como el control de la madre y el niño. El concepto preventivo es detectar mediante métodos sencillos las enfermedades o condiciones que pueden ser tratadas o identificadas tempranamente. También mide las circunstancias asociadas con la atención del parto o la cesárea, pues ese dato expresa de alguna manera la situación hospitalaria (medicamentos, salas de parto, recursos humanos, tecnología hospitalaria, etcétera). En resumen, el indicador mide los aspectos inherentes a lo preventivo y a lo curativo sobre un grupo poblacional teóricamente sano: mujeres entre 16 y 40 años.

Es interesante señalar que en buena parte del mundo industrializado la actividad de control prenatal (y en algunos casos la atención de parto) es realizada en su mayoría por enfermeras entrenadas (comadronas). Y los datos de esos países sugieren que esta atención ha tenido mejor o igual desempeño que cuando la realizan médicos.

¿Qué ha pasado en Venezuela ?

El gráfico que los lectores de Prodavinci podrán ver a continuación muestra la representación histórica del comportamiento del indicador de la mortalidad materna en Venezuela y su relación con los distintos gobiernos, desde Isaías Medina Angarita hasta Nicolás Maduro. Los datos utilizados son oficiales, de modo que el comportamiento de la gráfica es, además de elocuente, preocupante.

Nota: Datos 2016 en base a muertes maternas hasta la semana epidemiológica #12 proyectadas a final del año. Para ver el gráfico interactivo, haga click acá.

 

Desde 1940 hasta la década de los años setenta, representados en la parte superior del gráfico, existe una importante fase de disminución de la mortalidad materna en Venezuela. Luego se ralentiza, de modo que entre los años setenta y el nuevo milenio las cifras se estabilizan con tasas entre 65 y 75. En general, en la historia de Venezuela los grandes indicadores de salud (como la mortalidad infantil y la esperanza de vida) presentan una evolución similar. En políticas públicas es “más fácil” mover el indicador al principio, justo cuando “pocos cambios generan grandes resultados”. Sin embargo, a medida que las condiciones van mejorando, se hace más difícil seguir bajando al mismo ritmo inicial. Es un comportamiento asintótico. También al pasar el tiempo se necesita una mayor inversión en dinero y en recursos para obtener igual magnitud de resultados.

Por eso la parte inferior del gráfico refleja otro dato: la magnitud de cambio absoluto del indicador de acuerdo con el período gubernamental. Es decir: la diferencia entre la tasa de mortalidad registrada al comienzo del período de un gobierno presidencial, menos la tasa de mortalidad registrada al final del período de gobierno. Y la diferencia neta que resulta en cada período de gobierno nos da una idea de la magnitud real de los cambios producidos, tanto en su signo (negativo o positivo) como en su magnitud.

Es evidente que durante un momento de nuestra historia la mortalidad fue disminuyendo a grandes pasos. Además, la magnitud de los cambios alcanzados contrasta con los períodos de gobierno, incluso asumiendo el comportamiento asintótico que ya hemos descrito. Sin embargo, lo que resulta inaceptable es que el indicador se invierta de forma persistente.

Cuando vemos los mismos datos en países de África o de América Latina se observa un aumento transitorio de la mortalidad materna, pero al año siguiente vuelve a la tendencia de disminución o estabilidad. Es una vergüenza lo que este gráfico evidencia como reflejo del sistema de salud venezolano: que aumenta la mortalidad durante varios años seguidos. Si vemos en la parte inferior del gráfico, hasta los años ochenta hubo reducción de la mortalidad materna, pero desde la entrada al nuevo milenio no sólo se invierte la tendencia, sino que también lo hace en grandes proporciones negativas.

¿Qué indican las últimas tendencias?

Otro aspecto central a la hora de evaluar el desarrollo de la mortalidad materna en Venezuela es el aumento progresivo y sostenido del índice desde 2006. Esto implica casi una década de aumento persistente. Y muy pocos países en el mundo moderno han presentado este comportamiento negativo sostenido durante tanto tiempo, pero resulta todavía más llamativo cuando recordamos que el 2 de diciembre del 2009 el entonces presidente Hugo Chávez Frías, ante la severidad y la magnitud de lo que se estaba registrando, inauguró la Misión Niño Jesús, cuya orientación principal nos permitimos copiar textualmente:

“La Misión Niño Jesús nació con el objetivo de proteger a la población materno-infantil del país a través de planes y programas que pudieran mejorar su calidad de vida y garantizar, con ello, unas prestaciones de salud para la población de mujeres embarazadas, durante este proceso y posteriormente con el parto, con atención a los niños durante sus primeros años de vida.

La Misión Niño Jesús ha conseguido, de este modo, crear una red de transporte para trasladar a las mujeres embarazas cuando llegue el momento de dar a luz. También ha creado casas de abrigo maternal. Por otro lado, se han intervenido casi 200 instalaciones materno infantiles, se han inaugurado 14 maternidades y se han abierto más de 6.700 consultorios para atender a mujeres, niños y adolescentes. Formalmente esta misión quedó establecida en el país con la apertura de la primera Unidad de Terapia Intensiva Neonatal en el Hospital Eugenio Pérez D’ Bellard, en Guatire, Miranda”

Al repasar este texto, las preguntas que surgen son varias. ¿Cómo es posible que luego de asignar recursos extras, incluyendo herramientas y dinero para logística y propaganda, este programa de atención materna coexiste con un deterioro que tiene como consecuencia índices de mortalidad materna nunca antes vistos en Venezuela? ¿Cómo es que, teniendo el programa de la Misión Barrio Adentro una orientación hacia la prevención y promoción de la salud, los datos nacionales de cobertura de atención de madres estén en la cola de los indicadores de toda la región? ¿Cómo llegamos a esta circunstancia, si la Misión Barrio Adentro reportaba más de 34 millones de consultas al año? ¿O es que no controlaban a las mujeres embarazadas?

Las respuestas no son tan obvias como las preguntas. Sin embargo, estas interrogantes sirven para poner en entredicho la utilidad de los programas gubernamentales de los últimos años y, muy importante, la ineficiencia en contraste con la cantidad de dinero invertida en ellos. En términos reales, en Venezuela se está invirtiendo una fortuna para que más mujeres mueran en las salas de parto.

Algunos podrán decir que en el 2008 se obtuvo la tasa más baja en la historia. Además de ser un espejismo de transitoriedad, hay una explicación asociada son causas que nada tienen que ver con el sistema público de salud.

Durante ese período se produjeron dos fenómenos que afectaron la fórmula del cálculo de la tasa de mortalidad materna: se modificó el denominador de la tasa, aumentando el número de niños registrados. Es decir, incorporaron una cantidad de niños que históricamente habían quedado fuera del sistema y se imputaron un número importante de registrados en dos años consecutivos: 2007 y 2008. Al aumentar el denominador de la fórmula, la tasa baja. Así son las estadísticas. Pero luego el indicador se sincera y comienza a reflejarse nuevamente el aumento sostenido. Así es la realidad.

La crisis de mortalidad materna en Venezuela un trabajo especial de Julio Castro Méndez y Rafael E. Tineo Figueroa

Fotografía de Rafael E. Tineo Figueroa

¿Por qué fallecen las madres?

Las causas de la mortalidad materna en Venezuela son prácticamente las mismas en todo el mundo. En orden de importancia: hemorragias, aborto, eclampsia o toxemia y sepsis (infección severa). Pero otras externalidades influyen de manera significativa en este índice y de allí su significación: nivel educativo, desnutrición, violencia, embarazo precoz, hacinamiento, disposición de agua potable, entre otros. De modo que no sólo es importante identificar tempranamente las causas propias de complicaciones, algo que se hace en la consulta prenatal en un 85% de las veces, sino también considerar las condiciones generales de la población.

Un aumento tan persistente y de tal magnitud como el que experimentamos en Venezuela no puede explicarse tan sólo por las carencias terribles del sistema de salud, tanto en lo preventivo como en lo curativo: el deterioro sustantivo de los servicios y de la calidad de vida se ven reflejados en otros indicadores de salud.

La velocidad de deterioro del indicador probablemente no sea la misma que su velocidad de recuperación: en 7 años retrocedimos lo que costó tres décadas. Mientras en los países desarrollados la razón de mortalidad materna está entre 2 y 10, en Venezuela ya estamos rondando los 100. Esto implica que el riesgo de morir es, en promedio, de 10 a 50 veces mayor.

La Organización Mundial de la Salud escogió la mortalidad materna como indicador relacionado con las metas del milenio en salud, debido a su significación e importancia. Esto implica que cada país debe hacer lo pertinente para disminuir su índice, tomando en cuenta su propio punto de partida. Y la meta específica para nuestro país era una reducción de 25% para el período entre 1990 y 2015.

Venezuela no sólo no alcanzó la meta indicada: empeoró su desempeño, como puede verse en el Reporte de la Organización Mundial de la Salud sobre Mortalidad Materna. Período 1990-2015.

No queda ninguna de que, en términos absolutos, hemos retrocedido. Pero también lo hemos hecho en términos relativos: en los años setenta Venezuela se encontraba en el primer tercil de los países de la región en cuanto a disminución de la mortalidad materna. En la actualidad, según los datos de la OMS estamos, en el último tercil. ,Sólo estamos por delante de cuatro países, algo que implica en un deterioro real y en un deterioro comparativo con el resto de la región .

Documental MCP-111

Fotografía de Rafael E. Tineo Figueroa

Impacto social

Además de reflejar el sistema público de salud, la muerte de una madre se estudia como uno de los factores más negativos y poderosos que permiten el mantenimiento de la pobreza. La muerte de cada madre condena la persistencia del núcleo familiar a circunstancias condicionantes de pobreza extrema en un patrón que habitualmente es repetitivo a través de hijas y nietas que presentan embarazo precoz, pobreza y enfermedad.

Para el futuro de Venezuela es vital que las madres y toda la sociedad se esfuercen en revertir estos indicadores, trabajando rápida y profundamente sobre las causas y sus determinantes. Lanzar estrategias o misiones sin un objetivo claro, sin parámetros de seguimiento y sin auditoría de recursos sólo profundiza los desequilibrios. Y el costo lo terminan pagando los menos favorecidos.

Resulta paradójico que un régimen que se ha confesado admirador de la experiencia cubana no ha sido capaz de imitar su desempeño en estos índices. Cuba tiene la mortalidad más baja del continente, independientemente de la veracidad final de este indicador. Sin embargo, es claro que en la isla este índice es observado y monitoreado constantemente mientras que los ministros y encargados de la salud materna en Venezuela han tergiversado la tendencia de este indicador.

El comportamiento de éste y otros indicadores, que iremos revisando acá en Prodavinci, son parte de sistema de monitoreo mundial de la salud, tanto a nivel regional por la Organización Panamericana de la Salud como internacional Organización Mundial de la Salud.

Es alarmante cómo estos indicadores revelan con claridad la situación del país, pero tienen muy poca (o casi nula) capacidad de influencia sobre el alto gobierno. Tanto la OMS como la OPS tienen programas muy exitosos, con una trayectoria ejemplar de ayuda a los países para identificar y mejorar indicadores como el de mortalidad materna. Sin embargo, la persistencia de preocupantes tendencias en este contexto, sin que se ponga en manifiesto alguna intención de trabajo, nos hace dudar de los vínculos entre los organismos multilaterales y el gobierno de Venezuela.

Patrones viejos y patrones nuevos

Si observamos con detenimiento estos datos, se observa un patrón: parte de los gobiernos evaluados presentan un discreto aumento de la mortalidad durante los primeros dos o tres años de gobierno, para luego producirse un descenso que supera al nivel registrado al asumir el gobierno, alcanzando una reducción de la mortalidad.

Asumimos que ese aumento de los primeros dos o tres años es una especie de “curva de aprendizaje” de los encargados de las políticas públicas. Sólo escapan a ese comportamiento los gobiernos de Isaías Medina Angarita, Marcos Pérez Jiménez, el segundo período de Rómulo Betancourt y el segundo de Rafael Caldera. Y es comprensible, pero no justificable, principalmente porque quienes tienen la última responsabilidad de atención de las madres en el día a día son los mismos actores (médicos y enfermeras) y los únicos nuevos en el sistema son las autoridades burocráticas.

Pero incluso en este aspecto los períodos presidenciales de Hugo Chávez Frías y de Nicolás Maduro son la excepción a esta regla: en todos los períodos revisados la mortalidad registrada al final del período es peor que la inicial.

Yaremí, junto a otras centenas de venezolanas, forma parte de las estadísticas rojas que ya resultan inocultables. Y Joyner, su hijo, es un neonato prematuro que lucha por su vida.